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INTERVIEW SHEET問診票

1.健康保険の対象となる場合

  • 急性などの外傷性の打撲・捻挫・および挫傷(肉離れなど)・骨折・脱臼

2.健康保険の対象とならない場合(全額自費診療 一部除く)

  • 単なる肩こり、筋肉疲労
  • 慰安目的のあん摩・マッサージ代わりの利用
  • 病気(神経痛・リウマチ・五十肩・関節炎・ヘルニアなど)からくる痛み・こり
  • 脳疾患後遺症などの慢性病
  • 過去の交通事故等による後遺症
  • 症状の改善の見られない長期の治療
  • 医師の同意のない骨折や脱臼の治療(応急処置を除く)
  • 仕事中や通勤途上におきた負傷

以下のフォームより問診票のご入力をお願いします。

1おツライところはどこですか?
全てチェックを入れてください。
その他の場合
2いつ頃からですか?
わからない場合は保険適応できません。
3どのような状況でなりましたか?

どのような時に?

何をしていて?

その他の場合

場所(どこで?)

その他の場合

1.で選択した負傷部位がどのようになりましたか?

※負傷原因がない場合、慢性症状とみなされ保険対象外・実費扱いとなります。

4現在、整骨院・鍼灸院・整形外科・病院(整形以外)にかかっていますか?
医療機関名
5過去に医療機関で診断された症状はありますか?
その他の場合
6女性限定の質問です。

妊娠している?

妊娠 ヶ月
7当院でどのような施術を希望されますか?(複数回答可)

個人情報のご入力

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その他の場合
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